Σπονδυλική Στένωση (Οσφυϊκή Μοίρα)

Ο όρος σπονδυλική στένωση (οσφυϊκή μοίρα) περιλαμβάνει βασικά δύο διαφορετικές κλινικές οντότητες:

  1. Τη στένωση του σπονδυλικού καναλιού, με την οποία και θα ασχοληθούμε και η οποία προκαλεί τη λεγόμενη «νευρογενή διαλείπουσα χωλότητα», και
  2. Τη στένωση του καναλιού (τρήμα) από όπου εξέρχεται το εκάστοτε νεύρο και που προκαλεί ριζιτικά συμπτώματα

Ανατομία

Την οσφυική μοίρα της σπονδυλικής στήλης απαρτίζουν οι πέντε οσφυϊκοί σπόνδυλοι που αρθρούμενοι μεταξύ τους σχηματίζουν την ονομαζόμενη οσφυϊκή μοίρα της σπονδυλικής στήλης. Η θέση τους στο χώρο είναι πάνω σε ένα τόξο που το κυρτό του βρίσκεται προς τα πίσω και ονομάζεται οσφυϊκή λόρδωση. Περιφερικότερα βρίσκονται οι ιεροί σπόνδυλοι που είναι συνοστεωμένοι μεταξύ τους και σχηματίζουν το ιερό οστό. Περιφερικότερα του ιερού οστού βρίσκεται ο κόκκυγας.

Σπονδυλική Στένωση (Οσφυϊκή Μοίρα)Ο νωτιαίος μυελός τερματίζει στο ύψος μεταξύ του Θ12 και Ο2. Από εκεί και κάτω ο σάκος περιέχει μόνο νεύρα που εξέρχονται από τα μεσοσπονδύλια τρήματα. Εξαίρεση υπάρχει σε μερικές συγγενείς διαμαρτίες όπως στην δισχιδή ράχη όπου ο μυελός μπορεί να κατέρχεται και χαμηλότερα από το Ο2.

Αν κάνουμε μία εγκάρσια τομή στο ύψος της οσφυϊκής μοίρας της σπονδυλικής στήλης (εικόνα 1) η διάταξη των δομών έχει ως εξής:

Μπροστά από το σπονδυλικό κανάλι βρίσκεται το σπονδυλικό σώμα και ο οπίσθιος επιμήκης σύνδεσμος. Ανάμεσα από δύο σπονδυλικά σώματα παρεμβάλεται ο σπονδυλικός δίσκος. Δεξιά και αριστερά το κανάλι περικλείεται από τα σπονδυλικά τόξα και τις μικρές αρθρώσεις και οπισθίως από τον ωχρό σύνδεσμο και από τα σπονδυλικά πέταλα.

Αιτιολογία

Τη νοσολογική οντότητα που ονομάζουμε σπονδυλική στένωση τη δημιουργούν παθολογικές καταστάσεις στις περικλείουσες το σπονδυλικό σωλήνα δομές. Οι καταστάσεις αυτές μπορεί να είναι συγγενείς (από την γέννηση του ατόμου) ή επίκτητες. Τα επίκτητα αίτια είναι:

Σπονδυλική Στένωση1. Η εκφυλιστική σπονδυλοαρθροπάθεια. Είναι η πλέον συχνή αιτία σπονδυλικής στένωσης σε ηλικίες μεγαλύτερες από τα 60 έτη. Η προοδευτική γήρανση του δίσκου, τραυματισμοί και άλλοι παράγοντες οδηγούν σε προβολή του δίσκου προς το κανάλι, τον κάνουν να χάνει ύψος, με αποτέλεσμα την αφύσικη φόρτιση των μικρών αρθρώσεων που αντιδρούν με πάχυνση των συνδέσμων τους. Επίσης, παχαίνει ο ωχρός σύνδεσμος και δημιουργούνται οστεόφυτα κατά τον νόμο του Wolf. Το τελικό αποτέλεσμα του καταρράκτη γεγονότων είναι η μείωση της διατομής του σπονδυλικού καναλιού. Η στενότητα του χώρου επιφέρει αλλαγές και στην φλεβική αποχέτευση του αίματος δημιουργώντας συνθήκες φλεβικής στάσης που επιδεινώνει την ήδη επιβαρυμένη κατάσταση. Αν επισυμβεί και σπονδυλολίσθηση, μια μετακίνηση του ενός σπονδυλικού σώματος σε σχέση με τους γειτονικούς σπονδύλους, τότε μειώνεται περαιτέρω η διατομή του σπονδυλικού καναλιού. Χωροκατακτητικές παθήσεις όπως τα λιπώματα, οι συνοβιακές κύστεις, οι κύστεις των νεύρων και οι νεοπλασίες

2. Τραυματικές και μετεγχειρητικές αιτίες

3. Νόσοι όπως η Paget, η αγκυλοποιητική σπονδυλίτιδα, η ρευματοειδής αρθρίτιδα,η διάχυτη ιδιοπαθής σκελετική υπερόστωση

Τα συγγενή αίτια είναι:

1. Η αχονδροπλασία, το σύνδρομο Morquio και άλλες σπονδυλοεπιφυσιακές δυσπλασίες

2. Ο δυσραφισμός δηλαδή η δισχιδής ράχη, η μηνιγγομηνιγγοκήλη, η συγγενής σπονδυλολίσθηση.

Παθοφυσιολογία

Έχει προταθεί ότι η μηχανική συμπίεση και η ισχαιμία των νευρικών ριζών προκαλεί τα συμπτώματα στη σπονδυλική στένωση. Δεν μπορεί να αποκλεισθεί να συμβαίνει το ένα ή το άλλο ή ακόμα και τα δύο μαζί στους πάσχοντες από σπονδυλική στένωση. Η πίεση των νευρικών ριζών μπορεί να είναι το αποτέλεσμα της άμεσης μηχανικής συμπίεσής τους ή το έμμεσο αποτέλεσμα της αυξημένης ενδοθηκικής πίεσης από την μείωση της διατομής του σπονδυλικού καναλιού. Η αυξημένη ενδοθηκική πίεση προκαλεί με την σειρά της φλεβική δυσλειτουργία αλλά και μείωση της αρτηριακής παροχής αίματος, με αποτέλεσμα τη μείωση της ηλεκτρικής δραστηριότητας κατά μήκος των νεύρων.

Η ορθία θέση επιφέρει αλλαγές στη σπονδυλική στήλη μειώνοντας τον χώρο μεταξυ των πετάλων, αναδιπλώνοντας προς το κανάλι τον ωχρό σύνδεσμο και φέρνοντας τις μικρές αρθρώσεις των κάτω σπονδύλων προς το σπονδυλικό κανάλι. Έτσι εξηγείται πιθανόν η δυσκολία των ασθενών στη παρατεταμένη ορθοστασία. Είναι επίσης πιθανό ότι οι αυξημένες μεταβολικές ανάγκες των νεύρων κατά την βάδιση δεν μπορούν να εξυπηρετηθούν από την διαταραγμένη μικροκυκλοφορία του αίματος, λόγω της αυξημένης ενδοθηκικής πίεσης.

Συμπτωματολογία

Το κύριο σύμπτωμα της σπονδυλικής στένωσης ονομάζεται νευρογενής διαλείπουσα χωλότητα. Τα χαρακτηριστικά της νευρογενούς διαλείπουσας χωλότητας είναι πόνος στα κάτω άκρα όταν περπατά ο ασθενής ή όταν βρίσκεται σε παρατεταμένη ορθοστασία. Ανακουφίζεται όταν κάθεται ή απλά όταν γέρνει μπροστά. Είναι χαρακτηριστικό ότι δεν υπάρχει πόνος στην καθιστή θέση. Τα πρώτα συμπτώματα της σπονδυλικής στένωσης είναι αίσθηση δυσφορίας στα κάτω άκρα, αισθητικές διαταραχές και αδυναμία των κάτω άκρων. Τα συμπτώματα είναι συνήθως και από τα δύο πόδια και αφορούν ολόκληρο το σκέλος και όχι μόνο μία περιοχή.

Άλλο, λιγότερο τυπικό σύμπτωμα, είναι ότι οι ασθενείς βαδίζουν με μεγαλύτερη ευχέρεια στην ανηφόρα από ότι στην κατηφόρα και ότι μπορούν να κάνουν ποδήλατο χωρίς κανένα πρόβλημα. Στην ίδια δραστηριότητα οι ασθενείς με αγγειακού τύπου διαλείπουσα χωλότητα αναφέρουν ότι βαδίζουν ευκολότερα στην κατηφόρα και ότι ποδηλατώντας έχουν προοδευτική εμφάνιση των ίδιων συμπτωμάτων.

Διαφορική Διάγνωση

Η πρώτη οντότητα, από την οποία θα πρέπει να διαφοροδιαγνωσθεί η σπονδυλική στένωση είναι η αποφρακτική αρτηριοπάθεια των κάτω άκρων.

Στη διαφορική διάγνωση της σπονδυλικής στένωσης θα πρέπει να εξετασθούν επίσης και οι περιπτώσεις αντανακλαστικού πόνου από τον οπίσθοπεριτοναϊκό χώρο, όπως στις περιπτώσεις κακοήθειας ή φλεγμονών. Η περιφερική πολυνευροπάθεια επίσης θα πρέπει να αποκλεισθεί γιατί έχει μερικά κοινά συμπτώματα με τη σπονδυλική στένωση, όπως η συμμετρική περιφερική παραισθησία, οι αιμωδίες και ο αμφοτερόπλευρος ασύμμετρος πόνος.

Οι εκφυλιστικές αρθρίτιδες του ισχίου και του γόνατος πονούν επίσης, αλλά είναι εύκολο με την κλινική εξέταση να διαφοροδιαγνωσθούν.

Σε περιπτώσεις αγγειακών δυσπλασιών της σπονδυλικής στήλης μπορεί να εμφανισθούν συμπτώματα από το οσφυοιερό πλέγμα νεύρων και να εμφανισθεί νευρογενής διαλείπουσα χωλότητα. Σε αυτές τις περιπτώσεις όμως οι ασθενείς παρουσιάζουν και συμπτωματολογία -έστω και μικρή- από τις πυραμιδικές οδούς καθιστώντας ευκολότερη την διαφορική διάγνωση.

Ενας αριθμός φλεγμονωδών παθήσεων του οσφυοιερού πλέγματος ή της ιππουρίδας μπορεί να δώσει συμπτώματα παρόμοια άλλα σχεδόν ποτέ διαλείπουσα χωλότητα. Τέτοιες καταστάσεις είναι η αραχνοϊδίτιδα, οι χρόνιες φλεγμονώδεις απομυελινωτικές νευροπάθειες, η σαρκοίδωση, η φυματίωση, η νόσος του Lyme, η καρκινοματώδης μηνιγγίτιδα και λοιμώξεις απο κυτταρομεγαλοιό/έρπη ζωστήρα/Epstein Barr.

Διάγνωση

Η διάγνωση της σπονδυλικής στένωσης τίθεται από το συνδυασμό ιστορικού, φυσικής εξέτασης και απεικόνισης. Σε κλινική υποψία σπονδυλικής στένωσης η εξέταση εκλογής είναι η μαγνητική τομογραφία. Όταν δεν είναι δυνατόν ο ασθενής να υποβληθεί σε μαγνητική τομογραφία (πχ όταν φέρει βηματοδότη), τότε μπορεί να εξετασθεί με αξονική τομογραφία που όμως πρέπει να συμπληρωθεί με μυελογραφία.

Τα απεικονιστικά κριτήρια για να χαρακτηρισθεί ένα κανάλι στενό, είναι όταν η εγκάρσια επιφάνεια βρίσκεται κάτω απο 100 mm2. Το εύρος του σπονδυλικού καναλιού όμως δεν συσχετίζεται κατ'αναλογία με την ένταση των συμπτωμάτων. Πρέπει να τονισθεί πως ένα απεικονιστικά “στενό κανάλι” χωρίς συμπτώματα δεν σημαίνει απολύτως τίποτα. Στο γενικό πληθυσμό και σε ηλικίες πάνω από τα 60 έτη στο 30 % των απεικονίσεων ανευρίσκονται στενά κανάλια. Ο γενικός ιατρικός κανόνας “θεραπεύουμε τον άρρωστο και όχι τις εξετάσεις του” ισχύει και εδώ.

Άλλες εξετάσεις υποβοηθητικές για την διάγνωση της σπονδυλικής στένωσης είναι οι ηλεκτροφυσιολογικές μελέτες (ηλεκτρομυογράφημα) που παραγγέλνονται προς επιβεβαίωση ή προς αποκλεισμό παρομοίως εμφανίσιμων συνδρόμων. Η κύρια βοήθεια των ηλεκτροφυσιολογικών μελετών συνίσταται στην αξιολόγηση των νευρικών ριζών όταν συνυπάρχει και ριζιτικός ερεθισμός εκτός της σπονδυλικής στένωσης. Εκεί μπορεί να εστιάσει στη ρίζα που πάσχει και να δώσει πρόγνωση για την εξέλιξη.

Ο υπερηχογραφικός έλεγχος των αγγείων των κάτω άκρων πρέπει να γίνεται στους ηλικιωμένους ασθενείς με συμπτώματα διαλείπουσας χωλότητας γιατί συνυπάρχουν της σπονδυλικής στένωσης και αγγειακά προβλήματα σε μεγάλο ποσοστό.

Θεραπεία

Σε περιπτώσεις όπου τα συμπτώματα της στένωσης του οσφυϊκού καναλιού επιδεινώνονται σταδιακά, αλλοιώνουν την ποιότητα ζωής του ασθενούς και η διαλείπουσα χωλότητα δεν επιτρέπει πλέον τη διάνυση αποστάσεων άνω των 100 μέτρων, συστήνεται χειρουργική αντιμετώπιση με τη διενέργεια πεταλεκτομίας (με ή χωρίς συνοδό τρηματεκτομή). Στις περισσότερες περιπτώσεις η απλή πεταλεκτομία αρκεί για να ανακουφίσει τον ασθενή από τα συμπτώματά του και δεν χρειάζεται να γίνει σπονδυλοδεσία, η οποία όμως είναι απαραίτητη σε κάποιες συγκεκριμένες περιπτώσεις όπως η σπονδυλολίσθηση άνω του δευτέρου βαθμού, η συνοδός σημαντικού βαθμού σκολίωση και η προεγχειρητική κλινική αστάθεια της οσφυϊκής μοίρας της σπονδυλικής στήλης.

Στα αρχικά στάδια της νόσου, ο ασθενής μπορεί επίσης να ανακουφιστεί από τα συμπτώματά του με την επισκληρίδιο έγχυση τοπικού αναισθητικού/κορτιζόνης.